\u00abNo podemos cambiar la condici\u00f3n humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales los humanos trabajan\u00bb. Con esta frase del psic\u00f3logo James Reason finaliza el informe pericial sobre el accidente del Alvia de Pilar Calvo, psic\u00f3loga especializada en Fiabilidad Humana. Mientras todas las investigaciones realizadas hasta ahora abordan factores t\u00e9cnicos de distinta \u00edndole, esta investigadora de prestigio internacional se centra en el factor humano y en todas las circunstancias organizacionales -los vac\u00edos en seguridad- que no evitaron, pudiendo hacerlo, que se produjera el lapsus -as\u00ed lo define- del maquinista del Alvia, Francisco Jos\u00e9 Garz\u00f3n Amo.<\/p>\n
\u00ab\u00bfEs cualquier error humano controlable por la voluntad individual?\u00bb, se pregunta la psic\u00f3loga asturiana en el informe, encargado por la defensa del maquinista y que el juez del caso Alvia acaba de trasladar a las partes. Su conclusi\u00f3n al respecto es clara: \u00abNo podemos exigir una conducta eficaz y segura al maquinista\u00bb, cuando las condiciones en las que realizaba su trabajo \u00abten\u00edan una alta probabilidad de fallo humano\u00bb. Estas posibilidades de un desenlace dram\u00e1tico eran altas de partida por la rutina visual y la monoton\u00eda de la l\u00ednea de alta velocidad Santiago-Ourense, con 31 t\u00faneles, sin referencias externas ni internas. Esa l\u00ednea pr\u00e1cticamente terminaba en una curva en Angrois, en la que conflu\u00edan errores de se\u00f1alizaci\u00f3n, falta de medidas de protecci\u00f3n del tren y una desconexi\u00f3n posterior del ERTMS. As\u00ed que en este contexto el lapsus del conductor del Alvia ser\u00eda m\u00e1s una consecuencia de estas circunstancias y de la falta de an\u00e1lisis de riesgo y no una causa en s\u00ed misma. El lapsus o error involuntario, muy com\u00fan en los humanos, era imprevisible para el maquinista, pero previsible para la organizaci\u00f3n, en este caso el ADIF y Renfe.<\/p>\n
No hab\u00eda barreras para evitar el fallo humano, alega la experta, pero s\u00ed ventanas abiertas por las que podr\u00eda producirse, como se refleja en el gr\u00e1fico de esta p\u00e1gina, y tambi\u00e9n una tendencia a responsabilizar al maquinista atribuy\u00e9ndole \u00abunas capacidades excepcionales al 100 % de las ocasiones\u00bb, delegando en el conductor responsabilidades organizativas de seguridad que no le corresponden.<\/p>\n
El exceso de velocidad, concluye la experta, fue \u00abfacilitado\u00bb por la propia estructura, pues solo lo referenciaba en un papel -el libro horario y cuadro de velocidades m\u00e1ximas- que conten\u00eda \u00abincongruencias\u00bb. Tampoco se tuvieron en cuenta los avisos previos sobre la peligrosidad de la curva y la transici\u00f3n brusca de velocidad de 200 a 80 por hora, como el del maquinista jefe de Ourense. La seguridad, alega, se rebaj\u00f3 del nivel 4 al 1. El resultado fueron 80 muertos.<\/p>\n
Monoton\u00eda y fatiga mental
\nPero volvamos a la cabeza del maquinista. La monoton\u00eda de la l\u00ednea genera una fatiga mental y favorece la falta de conciencia situacional. Este factor se combina con las se\u00f1ales en v\u00eda libre en todo el trayecto, lo que aumenta la sensaci\u00f3n de rutina. La \u00faltima se\u00f1al en v\u00eda libre antes de la curva es lo que se denomina una \u00abbarrera simb\u00f3lica\u00bb, se necesita que el maquinista la pueda percibir e interpretar, pero ser\u00eda m\u00e1s funcional si se encontrara en precauci\u00f3n o anuncio de parada, pues obligar\u00eda a un reconocimiento accionando un bot\u00f3n. Esta se\u00f1al era la referencia para muchos maquinistas de que deb\u00edan comenzar a frenar. A todo esto se suma que no exist\u00eda una se\u00f1al que limitara la velocidad a 80, una barrera m\u00e1s para evitar el error que no se tuvo en cuenta antes del accidente. Solo se instal\u00f3 despu\u00e9s. Pero la decisi\u00f3n deber\u00eda haberse tomado cuando se acept\u00f3 desconectar el ERTMS embarcado, pues estos avisos ya aparecer\u00edan en la pantalla de la cabina y el maquinista deber\u00eda reconocer el cambio a modo ASFA en cinco segundos. Si no, el tren se frena autom\u00e1ticamente.<\/p>\n
Todos estos filtros no existieron. Y lo que s\u00ed hubo, para complicar a\u00fan m\u00e1s las cosas, fue la llamada del interventor, no prohibida por los protocolos de Renfe de entonces. Esto supone una \u00abinterrupci\u00f3n\u00bb de la tarea principal del maquinista, al que se le ped\u00eda que recreara un espacio -la estaci\u00f3n de Pontedeume- recordando un mapa \u00abcognitivo\u00bb. Hablando por tel\u00e9fono pasa por la se\u00f1al avanzada en v\u00eda libre, la \u00fanica referencia en toda la infraestructura de que deb\u00eda frenar el tren y, en ese momento, \u00abun lapsus por atenci\u00f3n focalizada en la llamada pudo hacer que se perdiera la percepci\u00f3n del \u00fanico referente interno para la acci\u00f3n de frenar\u00bb.<\/p>\n
La organizaci\u00f3n no aport\u00f3 las se\u00f1ales o inputs necesarios para garantizar la conciencia situacional del maquinista y sus necesidades para mantener la atenci\u00f3n. \u00abSe someti\u00f3 a los maquinistas y a los viajeros a un experimento, no de laboratorio, sino de campo\u00bb, asegura Pilar Calvo. Las probabilidades de que cualquier maquinista en una circunstancia similar tuviera un fallo \u00abrelacionado con la conducci\u00f3n manual no supervisada, eran elevadas\u00bb, concluye.<\/p>\n
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La Voz de Galicia<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" \u00abNo podemos cambiar la condici\u00f3n humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales los humanos trabajan\u00bb. Con esta frase del psic\u00f3logo James Reason finaliza el informe pericial sobre el accidente del Alvia de Pilar Calvo, psic\u00f3loga especializada en Fiabilidad Humana. Mientras todas las investigaciones realizadas hasta ahora abordan factores t\u00e9cnicos de distinta \u00edndole, esta […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[5],"tags":[11458,9644],"class_list":["post-24882","post","type-post","status-publish","format-standard","tag-espana-el-lapsus-evitable-del-maquinista-del-alvia","tag-news"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/24882","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=24882"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/24882\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":24884,"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/24882\/revisions\/24884"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=24882"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=24882"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.rieles.com\/front\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=24882"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}